Il ruolo del chirurgo negli ultimi anni è molto cambiato in quanto la scelta di un intervento chirurgico da proporre alla paziente affetta da un tumore al seno, scaturisce sempre dopo una decisione presa in maniera collegiale dal team multidisciplinare della Breast Unit. Questo fa si che la presenza di più medici delle varie branche specialistiche nell’ambito della senologia possano scegliere la migliore strategia per ogni singola paziente che viene anche dettata da linee guida internazionali.
Domanda: Quali novità sono stare introdotte negli ultimi anni nella chirurgia del tumore della mammella?
Risposta: La possibilità dello screening della prevenzione del tumore della mammella e l’introduzione di apparecchiature diagnostiche più sofisticate hanno dato la possibilità di scoprire tumore nelle fasi iniziali di pochi millimetri, talvolta anche nelle fasi iniziali dove si manifestano con le cosiddette “microcalcificazioni”. Questo ha permesso alla chirurgia conservativa di rappresentare il tipo di intervento chirurgico di prima scelta.
Domanda: Cosa si intende per chirurgia conservativa e come è evoluta negli ultimi anni?
Risposta: La tecnica introdotta negli anni 90 con il nome di quadrantectomia detta cosi perché dopo l’asportazione di un quadrante conserva mammella residua, è stata negli ultimi anni sempre più affinata fino a raggiungere talvolta con una minima incisione l’asportazione della piccola porzione ghiandolare comprendente il tumore detta per questo tumorectomia, garantendo comunque il rispetto delle linee guida oncologiche.
Questo vuol dire avere i margini di resezione limitrofi al tumore indenni da altre cellule tumorali e quindi garantire con la conseguente radioterapia al fine di eliminare qualsiasi residuo neoplastico nel letto operatorio ed eventuali focolai subclinici nella ghiandola residua.
Domanda: Quindi in questi casi si garantisce anche un risultato accettabile dal punto di vista estetico?
Risposta: Assolutamente sì. Poter coniugare chirurgia oncologica e risultato estetico è stato un traguardo veramente eccezionale in quanto la donna percepisce di meno la sofferenza della malattia oncologica quando viene garantito un risultato estetico senza quelle menomazioni visibili fino a qualche anno fa. Teniamo conto che spesso il tumore del seno coinvolge in una donna l’aspetto emotivo in quanto il seno rappresenta il simbolo della maternità, della seduttività e sessualità.
Inoltre l’introduzione della chirurgia oncoplastica della mammella ha dato la possibilità di eseguire l’asportazione di tumori anche più grandi laddove ci sia un volume mammario maggiore combinando accorgimenti propri della chirurgia plastica.
Varie tecniche infatti permettono il rimodellamento della ghiandola mantenendo una forma armoniosa ed estetica della mammella residua.
Domanda: A questo punto quando si esegue la mastectomia?
Risposta: L’asportazione dell’intera mammella detta mastectomia rappresenta al giorno d’oggi circa il 20% degli interventi per tumori mammari. E’ riservata infatti a tumori di maggiori dimensioni, o magari anche se piccoli ma presenti in più quadranti detti multicentrici o in forme di tumore molto aggressivi.
A proposito di questo proprio negli ultimi anni sta prendendo piede la mastectomia sottocutanea che prevede attraverso una piccola incisione l’asportazione della ghiandola mammaria comprendente il tumore, cercando di conservare quanto più possibile la cute sovrastante e risparmiando completamente l’areola e capezzolo. In questi casi la ricostruzione della mammella con protesi è quasi sempre garantita nella stessa seduta operatoria.
La stessa tecnica si riserva alle pazienti che si sottopongono a mastectomia bilaterale preventiva in casi di test genetico positivo
Anche in questo caso la scelta dell’intervento avviene dopo una discussione nel team multidisciplinare della Breast unit proprio perché la scelta terapeutica coinvolge più figure specialistiche. Nello stesso tempo viene deciso anche il trattamento dei linfonodi ascellari.
Domanda: Cosa è cambiato per esempio nel trattamento dell’ascella negli ultimi anni?Risposta: Ormai negli ultimi anni nella maggioranza dei casi si esegue la tecnica del linfonodo sentinella.
Il linfonodo sentinella è definito come il primo linfonodo che riceve la linfa direttamente dal tumore invasivo, pertanto l’asportazione di questo linfonodo e il suo studio ci dà la possibilità dello studio del cavo ascellare e valutare se ci sia o meno l’indicazione alla dissezione ascellare, cioè all’asportazione di più linfonodi in ascella, e determinare quanti di questi ultimi siano coinvolti dalle metastasi.
Domanda: Quanto è importante il ruolo del chirurgo nel colloquio con la donna con tumore al seno?
Risposta: Spesso il chirurgo è il primo specialista a dover comunicare alla donna di avere un tumore maligno. Pertanto il suo ruolo non è solo quello di comunicare l’esito di una biopsia, ma riveste un ruolo ancora più importante e complesso. La donna che viene a conoscenza di questo male diventa improvvisamente fragile e quindi ha bisogno di parlare ed essere ascoltata, soprattutto perché poi in ogni donna c’è sempre una storia da ascoltare. Spesso infatti il chirurgo condivide con la paziente la rabbia, il dolore e tutti gli stati emotivi del percorso della malattia. Per riuscire in questo ci deve essere quindi da parte del chirurgo non solo la preparazione scientifica, ma anche molta passione e sensibilità nei confronti delle pazienti.
Prof. Massimo Vergine
Direttore Unità Operativa Complessa “Chirurgia della mammella”
Policlinico Umberto I di Roma
Chirurgo senologo di riferimento della Breast Unit del Policlinico Umberto I
massimo.vergine@uniroma1.it
